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处于疾病终末期患者的压疮预防

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发表于 2014-7-29 15:46:42 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 阮柳婷 于 2014-7-29 15:54 编辑

【摘要】目的 压疮的预防是具有挑战性的,尤其是对于那些处于疾病终末期的患者,本文总结了自2011年以来的相关文献。最近的研究结果 通过MEDLINE和CINAHL数据库检索2011年1月1日至2012年6月1日之间发表的文献,共发现14篇摘要阐述处于疾病终末期患者的压疮预防。搜索所用的关键词包括压疮、预防和控制。终末期疾病被定义为患者从治疗过渡到支持和姑息治疗。共有10篇研究和4篇评论内容专门针对压疮预防,有4篇文章内容专门针对处于疾病终末期患者。研究形式多种多样,包括一个系统回顾、一项随机对照试验、三项前瞻性试验、两项回顾性试验、一项成本效益分析、一项质量改进项目、一项比较描述性设计和四篇评论文章。压疮预防的干预措施是风险评估、重新定位、支撑面的选择、营养支持和在有或没有尿失禁的情况下维护皮肤的完整性。总结 对于处于疾病终末期患者的压疮预防研究的质量是比较差的,对于这些脆弱的病人来说,需要更多更高质量的研究来进一步探讨这一重要议题。
【关键词】 长期护理,压疮,临终关怀
序言
    压疮是皮肤或皮下组织由于压力或剪切力而导致的皮肤或皮下组织的损伤,常发生在骨隆突处。损伤机制是局部压力超过了血流压力而导致的伴随有水肿、细胞坏死和组织损伤的缺血。其他的诱因有:感觉减退、保湿困难、营养不良等,但它们的重要性还有待于进一步明确。压疮预防的目的是减少骨隆突处的压力或剪切力。
    管理机构称,压疮发展是一个复杂的过程,因此大部分也是可以预防的。自从2008年以来,美国医疗中心和医疗补助服务中心不再对医院获得性压疮进行补助。相反,很多伤口治疗专家相信,尽管有各种预防措施,很多皮肤损伤还是难免的,如在疾病的终末期。EPUAP和NPUAP在2011年称,并不是所有压疮都是可避免的,他们认为,在一些临床条件(如重病或不可治疗的营养不良)下发生的压疮是不能预防的。在疾病的终末期预防压疮是很具挑战性的,本文总结了最近的相关文献。
    要点:疾病终末期的压疮预防很有挑战性;针对疾病终末期的压疮预防研究,质量不尽人意;频繁的将病人以30度的角度调整位置,需考虑病人的舒适度、血液流动的稳定性和治疗目标;至少只用高端的泡沫床垫,而不是医院标准的床垫,否则透气性不好的床垫会影响病人的舒适需求和资源;保持皮肤滋润,使用泡沫清洁来处理尿失禁和卫生护理。
    方法:本文检索了MEDLINE和CINAHL数据库2011年1月1日至2012年6月1日之间发表的文献,检索词为压疮和预防,目的是回顾当前的文献(因此检索数据在2011年1月1日至2012年6月1日之间)。文献摘要由F.W-C完成。文章研究对象是终末期疾病患者,即从治疗过渡到支持和姑息治疗的患者。这些患者可能在各种不同的背景下,如急性治疗、加强型治疗、长期治疗、姑息治疗和临终治疗。有四篇文章具体研究疾病终末期患者,我们将研究拓展到针对各种临床背景下的病人,而不仅仅看是否由过度治疗转向了支持治疗。
    结果:我们总共检索到231篇文章,其中有20篇是非英文的,由于缺少翻译而没包含进来。浏览文献之后,根据以上的研究要求,最后剩下14篇,各文章及其预防措施见表1。
    系统回顾:一篇系统的回顾文献评估了各种针对压疮预防的支持、床垫和轮椅。所选取的实验为随机控制或准随机控制,包含已发表的和未发表的支撑面干预压疮预防的。实验是针对多种背景下的病人——ICU、医院病房、护理部——他们可能未必处于疾病的终末期。研究者总结出,比起标准的医院床垫,高端的床垫等能预防压疮。比起替换压力覆盖物,替换床垫对病人更具有成本效益和舒适度。这些观察所得结论与2006年发表的一篇系统回顾文献的结论是一致的。由于本文考察的是更宽范围的病人,那么结论就可能不一定局限于疾病终末期的患者身上。基于这些研究发现,若要改变那些脆弱的患者的支撑面,那么成本和病人的舒适度也是要考虑进去的。
    随机控制实验:一个随机控制实验分析了在长期治疗中的频繁调整位置,以此来作为对压疮的预防。比起每6小时的90度重新调整位置,每3小时的30度调整位置降低压疮的发病率。由于其他几个作者没有细说的因素,此随机控制实验没有达到被试患者的预期的目标。作者还引述了各种集群大小方面的局限。尽管有集群大小的限制,集群效应还是很明显的。此实验被认为能够反映日常的临床实践。干预在复位技术和普通的治疗计划(如营养支持、卫生、如厕)中是一个很简单的变化。基于患者的舒适水平,改变30度的位置可能导致他们面临压疮的危险。更有力的研究可能将证明或证伪这个结论。
    前瞻性队列研究实验:我们发现了三篇前瞻性队列研究实验(10,11,和12),它们都没有具体说明名人是否处于疾病的终末期,实验确实有记录加强型治疗或长期治疗情况下的病人。三个实验分析了三种预防模式:重新调整位置,支撑面,保持皮肤完整性。其中一个实验(10)考察了重病患者的压疮发病率,这些病人要么在局部气候环境下躺在透气性不好(低空气缺失)的床垫上,要么躺在一张集中压力分布的床上.前者压疮的发病率是0%,而后者是18%(p=0.046).但有一个缺陷是,前者的床是全新的,而后者的床已用了七年。优化局部气候已成为探讨支撑面技术方面的一个话题。NPUAP建议通过优化局部气候来预防压疮,这样可以最大程度的降低摩擦力、剪力和水分,并优化温度控制。另一项前瞻性实验(11)发现,在一个ICU里的压疮发病率可以从13.6%降到1.8%(六个月之内)。这种干预是硅胶板泡沫敷料在骶骨上的应用。提供者可能想考虑用这种敷料来预防高风险病人的骶骨压疮。第三项前瞻性实验分析了接受长期治疗的病人的氧气流特征。这项先导研究综合了9名患者,结论指出,翻转不一定会加强骨突处皮肤的氧气流,这表明每2-4小时的翻转安排指导可能是存在问题的。由于这个研究的质量的欠缺,提供者应该继续按照推荐的翻转指导进行,以证明他们是符合重病患者的治疗目标的。
    回顾性队列研究试验:我们发现了两篇回顾性队列研究实验(13和14),一篇是分析复位技术,另一篇则是考察风险评估。在第一篇(13)的卧床不起的臀部骨折的病人里,每两小时对病人进行调整位置并没有降低压疮的发病率,不含非卧床病人。这项研究没有分析为什么臀部骨折的病人在入院前五天要卧床不起。可能是这些卧床病人有严重的合并症,会增加压疮风险,干扰结果。另一个Braden Scale实验(14)没有具体指明研究的是重病患者,但确有重症病房的病人。这项研究表明,Braden Scale上的摩擦力值或剪力值是压疮的有力先兆,因为这是比入院5天还大的手术和急性呼吸丧失。作者强调,医疗认可组织推荐所有需要通风的病人把他们的床调高30度以上,这项联合任务增加了骶骨和尾骨的剪力。在这些重症病人身上的预防措施最好协调好两种相冲突的指导。
    成本效益分析:其中的一项成本效益分析实验(15)研究了对重症患者压疮预防的多方面的干预。所实施的干预包括压力分配床垫、对体重骤降病人的口服营养补充、对高风险病人(遭受尿失禁)的泡沫清洁。这项研究发现,高端的床垫有助于预防压疮,具有更高的性价比。这些结论在之前提及的系统回顾里得到了证实。在长期的治疗中,对这些病人的营养补充并没有显示出很好的成本效益。2011年1月之前的研究数据并不支持普通的用补充营养来预防压疮,即使是在疾病的终末期。用润肤剂来给皮肤补水被发现是具有成本效益的,然而这并不是治疗的初衷。作者决定推荐润肤剂是由于当前的指导建议用皮肤水合来预防皮肤受损。在尿失禁或者身上的泡沫的使用被确认为在压疮预防方面是有价值的,在此项分析上也是有效的。随着医护费用的增加,提供者需考虑降压策略的效率和治疗计划的成本效益。
    质量提高计划:我们发现了一项针对处于长期治疗中的病人的提高压疮预防的研究(16)。这项研究主要集中在皮肤的完整性和尿失禁方面。作者建立了一种在压疮预防方面的员工的教育性干预,并为尿失禁补充新的障碍产品。其他的干预包括用水霜代替肥皂(或用于先前压疮处或挛缩处的需求板)来清洁。它们可以在6个月内把压疮发生率从14%降低到1.28%.这个计划没有分析数据的显著性。
    对比描述性设计实验:一项对比描述设计实验(17)分析了调整位置对血流的影响,这项对20个65岁以上的先导研究在各种位置的骨突处的血流组织和皮肤温度。相比仰卧的位置,30度侧卧的病人骨突处的血流明显降低。类似于之前的前瞻性实验,这项实验表明,翻转不会加强骨突处皮肤的血流。但由于不能调整病人,这项研究也是存在局限的。
    回顾性文献:我们发现了四篇回顾性文献(18-21)。它们中的三篇讨论的是,风险评估、调整位置、床垫、垫子支撑面的选取、营养补充、皮肤完整性和尿失禁等方面的综合策略。其他文章则没有将床垫和垫子支撑面结合讨论。NPUAP的压疮预防指导建议使用结构化的风险评估来识别患压疮的病人。作者支持Braden量表和压力值风险评估量表来进行姑息治疗,以此作为重症病人的压疮发展的有效预言。对压疮发展具有高预测性的因素是锻炼、运动、和年龄。PPSv2值是对那些晚期病人(转向支持性治疗或姑息性治疗)的全面的评估,它被认为是对生存的一个重要的评估。有研究发现PPSv2和Braden量表之间存在正相关。在这些重病患者身上,PPSv2可能用作Braden量表的代理。作者认为对重症患者,调整位置并不总是合适的(18,20,21)。对这些病人来说,如果血流动力不稳定,调整位置可能是不当的作法,因为这可能导致疼痛增加,或者可能恶化恶心或呕吐。临床医师需要和病人及家属讨论治疗的目标,舒适可能是最主要的目标,即使这与国家的指导相悖。作者建议用透气床垫或覆盖物来预防压疮,他们还建议对那种床垫或轮椅垫子进行单独评估。其中两位作者强调,在生命的终点保持营养、体重和健康的饮食是不现实的目标。如果病人有严重的腹泻或消化不良,那么口服输入的结果可能更糟。家属常请求静脉注射,他们一定知道低蛋白血症的后果,及抗利尿剂充血性心脏功能丧失的后果,包括全身性水肿。少食多餐和自由饮食可能可以用来保持足够的营养。基本的皮肤护理和尿失禁处理仍然是保持皮肤完整性的一个重要方面。尽管尿失禁不会引起压疮,但它可以中和PH值,引起擦伤和潮湿性皮炎。PH值的变化也会导致细菌滋生,增加感染的风险。两位作者强调用低PH值的泡沫或肥皂清洁剂来保持晚期病人的皮肤完整性。
    结论:在过去的一年半里,关于晚期病人的压疮预防的著作发表的并不多,在所研究的晚期病人及有多重器官障碍的的病人中,皮肤的改变可能是由于面临生命结束的生理因素造成,在伤口治疗界,这种现象日益明显。动物试验表明,压疮可能在缺血-再灌注循环之间形成,在这种再灌注中,会释放一种导致肿胀和炎症的自由基。至于晚期病人的压疮是如何形成的,有待于更进一步的研究。而当前,在实施压疮预防措施时,优化病人的舒适度和治疗期望,对压疮病人的治疗来说是很关键的。

作者:E. Foy White-Chu and Madhuri Reddy
发表于2013年《支持和姑息治疗当今评论》

孙多伦、敖小青翻译  吴俊审校


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