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慢性创面诊治中心慢创知识系列讲座(2019年第十六期)

2019-10-8 09:58| 发布者: 1175| 查看: 47| 评论: 0|原作者: 田耿家

摘要: 压疮治疗常采用的手术方法(一)牵张手术(二)植皮手术(三)皮瓣手术

     

压疮治疗的外科手术选择

      一、压疮患者的特点

    压疮患者这一群体,有其相当的特殊性。患者之所以发生压疮,除护理的因素外,压疮患者多为老年病人,皆有比较复杂的基础疾病,多数患者患有多脏器多系统的综合疾病。其次为外伤后截瘫和骨折的患者,这类患者年龄相对较轻,但为数不多,占整个压疮患者的13.9%。老年压疮患者的基础疾病都相对复杂,年龄较大,身体抵抗力差,消化系统功能减退而导致的营养不良等是其基本特征。以我院同期在院压疮患者为例,压疮患者平均年龄为76.7岁。这类患者还有另一个特点就是,一般家庭的经济状况都不甚理想,很难满足压疮持续较长的疗程所产生的高昂费用。

二、压疮治疗常采用的手术方法

压疮治疗目前临床常采用的手术方法大体有三种,以创伤的大小及难易程度依次分为皮瓣手术、植皮手术和牵张手术(拉合手术)。随着难度的加大,损伤也在逐步增加。

(一)牵张手术

是最常用最简单的闭合创面的手术方法。对于压疮患者来说,只要坏死组织液化完全,创面干净,无分泌物,有适量的肉芽组织增生,创周软组织的张力不甚很大,即可行牵拉减张组织重建术而使压疮创面闭合。目前临床行之有效的牵张方法有尼龙牵张缝合线牵张法和各种皮肤牵张吻合器牵张法。

牵张手术操作简单,损伤最小,技术含量较低,一般术中只需切除创缘老化的组织即可。可以广泛地应用于骶尾部、髋部等圆盘状压疮的终末期治疗及小面积压疮的一次性治疗。

(二)植皮手术

技术含量较高,操作相对复杂,由于增加了供皮区创面,对患者有一定的损伤。若手术失败,会对患者造成新的创伤。对压疮患者来说,骶尾部创面应谨慎选择植皮手术,因为抗压问题不易解决,手术容易失败。而对于髋部较大面积的压疮,植皮手术则是最佳的选择。手术常采用大张自体中厚皮移植术(刃厚皮及全厚皮均不适宜)。

(三)皮瓣手术

皮瓣手术是传统解决压疮创面最常采用的手术方法。它用途广泛,术式多样。其技术含量最高,操作难度较大,手术成功率较低,尤其对于慢性创面。随着新技术新材料的不断涌现,对压疮治疗的认识也在不断地提高、加深和细化,皮瓣转移成形术在压疮治疗中的应用将会变得越来越谨慎,其适应证也将越来越受到限制。

由于皮瓣手术的损伤较大,术中操作要求严格,对术者的条件要求比较苛刻,一般要求有丰富的临床经验的高年资医师主刀。一旦手术失败,则后果比较严重,尤其对于老年压疮患者。所以,对于压疮的手术治疗,皮瓣转移成形术不是第一选择,更不是必须的、唯一的选择,尤其对于坐骨结节处的压疮更应如此。但对于骶尾部的压疮的轴形方向与皮肤纹理的方向垂直时,则不宜行牵张手术,若患者基础条件较好,则应行皮瓣转移成形术。

三、需要手术治疗的压疮

根据压疮的分类,需要手术治疗的压疮有如下三类:

(一)小面积压疮

多见于骶尾部、髋部、髂嵴、侧背部、肩部等,压疮创面直径常小于3cm,深达肌层,一般不伤及骨组织。由于溃疡面积较小,可一次性切除全部坏死组织,然后行牵张术闭合创面。

    (二)圆盘状压疮

    常见于骶尾部和髋部,有三种情况:

1.压疮创面直径一般小于10cm

可通过牵张术闭合创面。前期通过扩创及牵张负压治疗,创面干净无分泌物,坏死组织液化完全,有肉芽组织增生,拉合手术应为首选。

2.压疮创面直径一般大于10cm

    不能通过牵张术闭合创面。由于压疮创面巨大,牵张范围及程度有限,不能通过牵张术来闭合创面,应行大张自体中厚皮移植术。

    3.压疮创面的轴形方向与皮肤的纹理方向垂直

    不宜用牵张术来闭合创面,这种创面多见于骶尾部。由于创面的轴形方向与皮肤及竖脊肌的纤维方向相垂直,牵张时,肌纤维容易撕裂,而使创周软组织回缩退位,导致创口裂开,手术失败。若患者基础条件较好,宜行皮瓣转移成形术。

    (三)混合型压疮

    适当的扩创后,采用腔隙内留置冲洗管,创面覆盖护创材料进行循环冲洗、(牵张)负压引流治疗。待腔隙及创面干净后,即可行牵张术闭合创面,而不必等腔隙完全愈合。

    四、压疮治疗的外科手术选择原则

鉴于压疮患者的诸多临床特点,其耐受有创手术的程度有限,更重要的是,压疮患者为长期卧床或坐轮椅的患者。一次手术治愈,则完全可能会二次重发。

大的创伤性手术可能会一次性治愈压疮,但由于手术范围广、创伤大,愈合后的疤痕组织增生严重。由于疤痕组织抗压能力弱,即便此次压疮完全愈合,患者还要持续卧床或坐轮椅,这就完全有可能会产生新的压疮,即二次压伤,这在临床屡见不鲜,如下图16-4-1/2所示。若初次选择大的创伤性手术治疗,此后原位若发生新的压疮,则后面的治疗将会变得非常的困难。因为手术部位的局部条件已遭到严重的破坏。尤其对于坐骨结节处的压疮,多为久坐轮椅所致。这类患者一般为外伤所致的截瘫,年龄相对较轻,生活期望值较高,一般不希望选择创伤较大的手术治疗。

另外,现代医学,对外科手术的认识也在不断地提高和深化,微创手术将是未来医学发展的方向,是外科技术发展的主旋律,是时代进步的必然选择,是人文医学的现实要求。所以,压疮的微创治疗也是我们努力的方向。

根据上述压疮治疗的三种手术方案,手术选择应首选微创手术,再选有创的,应先简单手术,再考虑复杂手术。从手术的难易程度及对患者的损伤情况来选择,首选牵张(拉合)手术,再是植皮手术,最后才是皮瓣手术,即如患者能够耐受较大的创伤性手术,这点应引起临床医师的高度重视。

 

 

16-4-1  骶尾部混合型压疮行扩创术ENPD牵张手术闭合创面治疗示意图

A-C骶尾部混合型压疮创面情况;D-E对患者行扩创手术,术中切除创面床上的残余皮片及疤痕组织;F术后腔隙内留置冲洗管进行冲洗负压引流治疗;G数个疗程后创面明显好转;H-K窦腔干净后仅行ENPD治疗;L-O创面干净后,行牵张手术闭合创面;P术后一周创面情况;Q继续行ENPD保护治疗;R术后一月复查创面愈合良好

 

 

16-4-2  骶尾部双侧坐骨结节二次重发的重度复杂压疮创面情况示意图

8-3-2患者为图8-3-1患者,第1次骶尾部混合型压疮完全治愈,1个月后患者要求出院。出院后仅1周,骶尾部原压疮处、双侧坐骨结节又重新发生重度复杂压疮并严重感染再次急诊入院,经10天紧急抢救,终因脓毒血症休克致多脏器功能衰竭抢救无效死亡

 


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