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慢性创面诊治中心慢创知识系列讲座(2019年第十五期)

2019-9-24 17:03| 发布者: 1175| 查看: 65| 评论: 0|原作者: 田耿家

摘要: 四、关于窦腔性及混合型压疮治疗的思路与理念 (一)窦腔性压疮(二)混合型压疮

 

四、关于窦腔性及混合型压疮治疗的思路与理念

(一)窦腔性压疮

窦腔性压疮进一步分为窦道形压疮和腔隙性压疮。窦道形压疮为口大底小的反喇叭状,多见于坐骨结节处;腔隙性压疮为口小底大的喇叭状,多见于髋部和坐骨结节处,如图15-4-1所示。

 

15-4-1  双侧坐骨结节腔隙性压疮腔隙范围探查示意图

A-C左侧坐骨结节腔隙性压疮腔隙范围探查示意图;D-E右侧坐骨结节腔隙性压疮腔隙范围探查示意图

 

    (二)混合型压疮

常表现为一个圆盘状压疮创面的一侧皮下并发有一个潜行性的腔隙,深浅程度不一,多在扩创术中发现。潜行性腔隙的范围方向多与肌筋膜的分布方向一致,临近肌肉较发达的一侧一般不会出现腔隙。其原因主要为圆盘状压疮坏死组织没

有及时去除,并发厌氧菌的感染,含有毒素的坏死组织液沿着血运较差的筋膜层浸染扩散,使筋膜坏死所致。如图15-4-2所示

15-4-2  髋部混合型压疮可见腔隙范围位于髋部的前内侧外下侧

A右髋部混合型压疮左;B髋部混合型压疮

 

但任何事物都不是绝对的,混合型压疮的腔隙范围的分布也是一样,也有特殊的情况存在。具体临床实践中,窦腔的形成和产生还与患者的习惯性体位及感染的严重程度有关。当急性期感染较重,若压疮的表层坏死组织未能及时清除,短时间内产生了大量的脓性分泌物,由于患者的体位因素和重力作用,脓性的分泌物向下(重力方向)坠,并沿着肌间隙浸染破坏,形成了重力方向的腔隙性坏死,即重力性(坠积性)腔隙性坏死。

    窦腔性压疮和混合型压疮这两类压疮的共同特点是:

第一:皆有程度不同的潜行性腔隙存在;

第二:都存在着引流不畅的问题。

那么,对于这两类压疮,我们该如何去面对呢?

根据这两类压疮的病理改变,发病特点以及临床表现,我们可以做如下的分析:

对于这两类均含有腔隙性坏死的压疮,尤其是窦腔性压疮,传统的治疗方法是必须手术切开窦道腔隙,彻底清除窦腔囊壁及坏死组织,然后再逐层缝合关闭

窦腔。这种方法看似科学合理,然在实际临床工作中,我们会发现这种手术的成功率很低。究其原因,主要是由于术中窦腔内的有害物质暴露之后污染了干净的手术切口所致。

因为,再彻底的扩创手术都不可能一次性使慢性创面干净。况且局部复杂的解剖关系也不容许过分地扩创。由于腔隙范围的隐匿性和不确定性,为细菌的滋生创造了条件,也为腔隙的彻底洁净造成了一定的困难。况且即如手术成功,我们发现,压疮患者术后不久复发的几乎占到了一半,约45%,因为他们还要持续的卧床或坐轮椅,就完全有可能发生新的压疮。这种情况,不得不引起我们的注意。再说,是手术都会对患者造成一定的创伤,有些患者已经不能耐受任何有创的手术治疗,即如患者家属同意治疗。

这不得不令我们思考这样一个问题:患者的压疮部位反复手术又反复重发,很显然,这对压疮患者来说不是一种理想的治疗方案。

不管我们采用何种治疗方法、措施及手段,我们的目的归根结底是洁净创面、闭合疮口、治愈压疮。正因为如此,对窦腔性压疮患者来说,我们尽可能采用对患者损伤较小或无明显损伤的无创或者微创的方法来治疗。

扩创的根本目的是洁净创面,而通过循环冲洗负压引流这种逐步使窦腔内干净的方法,同样也可以达到洁净创面的目的。那么这种对患者无明显损伤的循环冲洗负压引流的方法将是我们治疗有腔隙性坏死的压疮的首要选择。

循环冲洗、负压引流,为我们解决这一刺手的问题提供了良好的条件和途径,不失为一种理想的治疗方案。尤其对于窦腔性压疮更应如此。它避免了早期的扩创手术,若窦道口不是很大时,一般也无需最终的有创闭合创面手术。它对患者损伤小,效果好,是理想的治疗措施。循环冲洗负压引流,是利用水溶液的溶解稀释原理来洁净创面的如下图15-4-3/4所示

 

15-4-3  右侧坐骨结节腔隙性压疮行冲洗负压引流微创治疗示意图Ⅰ⑴-⑹

⑴-⑶右侧坐骨结节腔隙性压疮创面情况;对患者行冲洗负压引流治疗;⑸-⑹一个疗程后创面情况

                             

 

15-4-4  右侧坐骨结节腔隙性压疮行冲洗负压微创治疗示意图Ⅰ⑺-⑿

继续进行冲洗负压引流治疗;⑻-⑽腔隙干净之后,仅行ENPD治疗以收口;⑾-⑿最后创面愈合情况

 

而混合型压疮,由于其腔隙的开口与圆盘状压疮创面相通,引流相对稍好些。若并发的腔隙范围较深,则需在腔隙内的最深处留置冲洗管,以作冲洗负压引流治疗。待腔隙干净后,再以圆盘状压疮的治疗方案进行如下图15-4-5所示

 

15-4-5  右髋部混合型压疮行冲洗负压治疗示意图

A右髋部混合型压疮创面情况;B-C腔内留置冲洗管PU海绵,行冲洗负压引流治疗

 

不管是窦腔性压疮、还是混合型压疮,只要窦腔内没有了坏死的组织和分泌物,窦腔干净,则这些含有潜行性腔隙的压疮就完全可以愈合的

  


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