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慢性创面诊治中心慢创知识系列讲座(2019年第十二期)

2019-7-26 16:07| 发布者: 1175| 查看: 57| 评论: 0|原作者: 田耿家

摘要: 压疮治疗的外科思想(二)圆盘状压疮治疗的外科思想与理念

 

 压疮治疗的外科思想

 

二、圆盘状压疮治疗的外科思想与理念

圆盘状压疮,是压疮的主要类型,多见于骶尾部和双髋部。能够很好地解决圆盘状压疮的治疗问题,那么整个压疮的治疗就有了一个质的飞跃。

我们首先分析一下圆盘状压疮的病理改变,圆盘状压疮的皮损面积直径一般大于3cm,伤损组织常累及软组织全层。初期压疮创面的颜色常为黑褐色表现。若并发细菌感染,坏死组织液化破溃,则有脓性分泌物流出并伴有特异性的恶臭味。

圆盘状压疮的这一病理改变决定了它的治疗的复杂性,那么对于圆盘状压疮的治疗我们该从何下手、如何去思考解决呢?

我们知道,外科的基本操作是无菌操作,它为外科的治疗提供基本的安全保障和技术支撑。外科治疗的宗旨和目的就是去除病损,恢复功能。本着这一原则,根据圆盘状压疮的表现,圆盘状压疮的坏死组织若不去除,压疮创面不管是采用何种方法都是不可能治愈的。由于坏死组织是细菌的良好培养基,没有细菌感染的坏死组织是不存在的,这是外科的基本共识。所以,适度扩创(去除表层坏死组织)、洁净创面、控制感染、加速愈合就是我们治疗圆盘状压疮的基本外科思想。根据这一治疗的思路和理念,我们对圆盘状压疮的全程治疗制定了三个流程:

(一)扩创手术

由于圆盘状压疮的创面存在有大量的坏死组织,及时清除这些有害的东西,对降低感染、控制病情和缩短疗程将起着关键的作用。所以,对圆盘状压疮首先行扩创术,而不是消极地坐等坏死组织的自然液化,人为地干预坏死组织的液化进程,为圆盘状压疮的后续治疗奠定必要的基础。条件允许时,扩创术后,可以再用水刀清除深部失活的组织。

(二)负压治疗

将负压技术用于压疮等慢性创面的治疗,是近年来才发展起来的一种新技术新设备。

封闭式负压引流术(ENPD)是一种积极主动的治疗方式,它改变了过去那种被动换药的治疗模式。由于护创材料及创面被贴膜封闭,当通过管路接通负压源时,负压设备就对创面产生了一定的负压。当创面上产生了分泌物时,不等分泌物的聚集,则就被负压设备及时地抽吸走了。由于分泌物中存有大量的细菌和细菌产生的内外毒素等有害物质,这些毒素物质阻碍着组织的修复、抑制了创面的愈合,甚至加重了创面的损伤。所以,及时地清除这些有害物质是非常重要的,对创面的愈合起着关键的决定性的作用,而ENPD正好满足了创面修复的这一根本要求。所以,将ENPD用之于压疮的治疗,无疑是革命性的技术突破,具有划时代的意义。而压疮患者多为老年病人,一般不能耐受大的创伤性手术,经不起复杂手术的刺激和打击。所以,能够在尽可能小的创伤的情况下治愈压疮将是我们的首要选择,也是患者及家属能够接受的唯一条件和最现实的要求。

在所有可能的手术方案中,植皮手术或皮瓣手术,与牵张手术相比,都要复杂得多,对患者的损伤更大。所以,采用牵张手术闭合创面,对压疮患者来说,无疑是最简单可行的手术方案。由于常见的压疮创面的面积不是很大,大多可以通过牵拉减张、对接缝合的手术方法来闭合创面而使压疮治愈,它是最方便最实用的手术方式。既然如此,那么牵张手术将是我们最终解决圆盘状压疮的第一选择。为了降低圆盘状压疮创面轴形方向上下两侧软组织的张力,若能在洁净创面的同时,使上下两侧的软组织松弛,张力降低,为压疮最后的牵张手术治疗提供必要的组织条件,将是最理想的选择和最佳的治疗方法。据此,我们对圆盘状压疮行封闭式负压引流治疗时,采用分次减张,逐步缩小,负压引流,同步洁净的治疗方法,即牵张负压引流治疗。

目前用于临床的有用尼龙牵张缝合线牵张法和用Top Closure牵张器牵张法两种。由于Top Closure牵张器是国际专利,国内临床广泛应用还受到一定的限制。尼龙牵张缝合线费用较低,应用简单,目前临床应用比较普遍。

具体方法是:洁净创面后,用尼龙牵张缝合线间断牵拉减张缝合压疮创面上下两侧的软组织,但张力不要太大,使缝合线上有一定的张力即可。然后在缩小的创面之间,夹置PU海绵,并将部分海绵留于创面之外,以与创面外的护创材料衔接形成虹吸作用,从而有利于分泌物的引流。

这样,尼龙牵张缝合线就给压疮创面上下两侧的软组织给予了一定大小的持续的牵张力量。随着时间的推移,压疮创面上下两侧的软组织的张力将逐步降低。通过3-5个疗程的同样方法的治疗,压疮创面上的坏死组织液化干净,无分泌物,肉芽组织增生良好,上下两侧的软组织的张力降低松弛,即一边减张一边洁净,为最终的牵张手术闭合创面创造了良好的条件。所以,牵张负压就是我们解决圆盘状压疮最重要的思想基础和理论依据。如下图12-2-1/2/3所示:

                                            图12-2-1  右髋部圆盘状压疮行牵张负压引流治疗示意图

A右髋部圆盘状压疮肉芽创面情况;B行牵张负压引流治疗,用尼龙牵张缝合线牵拉减张缝合创面上下两侧的软组织,以缩小创面,降低张力。创面之间夹置PU海绵,以与创面外的护创材料形成虹吸原理;C创面外再用PU海绵护创材料行ENPD治疗

 

                             图12-2-2  右髋部圆盘状压疮行牵张负压引流治疗示意图

A右髋部圆盘状压疮肉芽创面情况;B行牵张负压引流治疗,用尼龙牵张缝合线牵拉减张缝合创面上下两侧的软组织,以缩小创面,降低张力。创面之间夹置PU海绵,以与创面外的护创材料形成虹吸原理;C创面外再用PU海绵护创材料行ENPD

 

                             图12-2-3  骶尾部圆盘状压疮行牵张负压引流治疗示意图

A骶尾部圆盘状压疮肉芽创面情况;B行牵张负压引流治疗,用尼龙牵张缝合线牵拉减张缝合创面上下两侧的软组织。创面之间夹置PU海绵;C创面外再用PU海绵护创材料行ENPD

 


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